Анкета Сиделки

Выберите город, где бы Вы хотели работать

Какой график работы является для Вас наиболее удобным? (можно выбрать несколько вариантов)

Фамилия, Имя, Отчество. Возраст

Ваш основной номер телефона (мобильный)

Ваш дополнительный номер телефона

Укажите Имя и номер телефона человека, через которого мы можем с Вами связаться в случае необходимости

Кем Вам приходится человек номер телефона которого Вы указали выше?

Каким способом с Вами лучше связываться? (можно указать несколько вариантов)

Укажите свой E-mail (или поставьте прочерк при его отсутствии)

Где Вы проживаете?

В городе

В области

Укажите сколько Вам потребуется времени чтобы добираться до города - в часах

Адрес места жительства в формате: населенный пункт, улица, номер дома

Вы проживаете в частном доме или в квартире

В частном доме

В квартире

Номер квартиры (или прочерк, при проживании в частном доме)

Укажите Вашу дату рождения

У Вас есть прививка от Коронавируса (Covid-19)?

Да

Нет

Переболел (а)

Сколько лет вы ухаживали за больными людьми?

Более года

Менее года

Без опыта

Вы рассматриваете уход за мужчинами?

Да

Нет

Подопечных с каким весом Вы готовы брать в работу, кг?

С какими диагнозами Вам приходилось сталкиваться в процессе ухода? (можно несколько вариантов)

Деменция
Послеоперационный период
Альцгеймер
Онкология
Перелом шейки бедра
Психическое заболевание
Сахарный диабет
Трофические язвы

С чем приходилось сталкиваться в процессе ухода? (можно несколько вариантов)

Какое у Вас образование? (можно указать несколько)

Какие у Вас есть справки, дипломы на руках? (поставьте галочки)

У Вас есть опыт работы в медицинских учреждениях?

Да

Нет

Вы курите? Какое у Вас отношение к табаку?

Отрицательное

Нейтральное

Ваше семейное положение на данный момент?

Сколько у Вас детей?

Сколько внуков?

Где Вы работали большую часть своей жизни, на каком предприятии?

В какой должности?

Какое у Вас хобби на данный момент? (прогулки на свежем воздухе, вязание, огород, перечислите все чем увлекаетесь)

Сейчас где то работаете? (какая у Вас занятость на данный момент?)

Как давно работаете на последнем месте, сколько лет?

Какая у вас занятость на данный момент? (напишите чем занимаетесь, сидите с внуками, или занимаетесь здоровьем и т.д.)

Ваша национальность?

Ваше вероисповедование

Укажите до 5-и положительных качеств, которые Вам подходят

Скажите, есть человек который может Вас рекомендовать в качестве сиделки, у которого Вы ранее работали?

Да

Нет

Скажите у Вас были когда то проблемы с законом? Судимость?

Были / Есть

Отсутствуют

Заболевания опасные для других людей?

Да, есть

Отсутствуют

Проблемы с алкоголем?

Да, есть

Отсутствуют

Если мы забыли спросить, что-то очень важное для Вас, пожалуйста, напишите дополнительную информацию о себе

Загрузите пожалуйста Вашу фотографию

Загрузите пожалуйста копию первой страницы Вашего паспорта

Загрузите пожалуйста копию страницы паспорта с действительной регистрацией

АНКЕТА СИДЕЛКИ